告知地址为： 嘉兴市东升西路 1 号 （浙江大学国家大学科技园内嘉兴市经济开发区行政审批 中心 监检地址为：嘉兴市广场路-行政审批中心一楼-嘉兴市质量技术监督局-特种设备科

　　特种设备安装改造维修告知单（注 1）

　　施工单位： 设备名称 设备制造单 位全称 施工地点 施工单位全 称 施工类别（注

　　（加盖公章） 设备型号 出厂编号 许可证 编号 施工日期

　　现场负责人 或联系人 地 址 使用单位全 称 联系人 地 址

　　我公司在此声明：告知的内容真实，在施工过程中，严格执行《特 种设备安全监察条例》及相关规定，保证施工质量，自觉接受监督 管理和施工监督检验。

　　注 1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。 注 2：告知单编号为：设备出厂编号施工单位施工工号年份（4 位），注意要将编号、 工号和年份用“—”隔开。 注 3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单 位公章）。

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